Regionaldirektion Nord
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Andreas Matthies
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Leistungen der Pflegeversicherung
Aufgaben der gesetzlichen Pflegeversicherung
Die gesetzliche Pflegeversicherung hat die Aufgabe, die pflegerische Versorgung ihrer Versicherten sicherzustellen. Die Pflegeversicherung unterstützt dort, wo die Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person eingeschränkt ist. Je nach Pflegegrad und Pflegetyp zahlen die Träger der Pflegeversicherung unterschiedliche Beträge aus.
Für die Pflegeversicherung sind die Pflegekassen zuständig, die bei jeder gesetzlichen Krankenkasse eingerichtet sind. Die Rechtsgrundlage für die gesetzliche Pflegeversicherung ist das Elfte Buch des Sozialgesetzbuches (SGB XI). Für die gesetzliche Pflegeversicherung sind die Pflegekassen zuständig, die bei jeder gesetzlichen Krankenkasse eingerichtet sind.
Die fünf Pflegegrade
Die gesetzliche Pflegeversicherung ist für die pflegebedürftigen Menschen da. Als pflegebedürftig gelten Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die Verrichtungen in wichtigen Lebensbereichen auf Unterstützung angewiesen sind. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK), der auch für die Pflegekassen tätig wird, prüft auf Antrag die Pflegebedürftigkeit. Die Gutachterin oder der Gutachter schaut sich vor allem folgende sechs Lebensbereiche ("Module") an:
- Modul 1 "Mobilität" (d.h. körperliche Beweglichkeit und Koordinierung)
- Modul 2 "Geistige und kommunikative Fähigkeiten" (z.B. Erinnerungsvermögen, Entscheidungen treffen, komplexere Handlungen ausführen, Risiken und Gefahren erkennen usw.)
- Modul 3 "Verhaltensweisen und psychische Problemlagen" (reicht von allgemeiner Rastlosigkeit über Ängste hin zu aggressivem Verhalten oder Depressionen)
- Modul 4 "Selbstversorgung" (z.B. Körperpflege, Umkleiden, Essen und Trinken)
- Modul 5 "Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen – sowie deren Bewältigung" (dazu zählen medizinische Selbstversorgung oder Arztbesuche eigenständig zu bewältigen)
- Modul 6 "Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte"
Bei dem rund einstündigen Besuch macht sich eine Gutachterin bzw. ein Gutachter anhand der oben genannten sechs Lebensbereiche ein Bild vom Ausmaß Ihrer Pflegebedürftigkeit. Dabei werden die einzelnen Module in ihrer Bedeutung für die Pflegebedürftigkeit unterschiedlich gewichtet.
Die Gutachterin oder der Gutachter wird Sie darum bitten, von Einschränkungen und Problemen im Alltag zu erzählen. Im eigenen Interesse sollten Sie dabei möglichst nichts auslassen oder beschönigen. Unser Rat: Bitten Sie eine Vertrauensperson, bei dem Termin dabei zu sein.
Der MDK erstellt ein Gutachten, das er an die Pflegekasse sendet. Es ist Grundlage für die Zuordnung eines Pflegegrades, die anhand eines Punktesystems erfolgt:
- Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
- Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
- Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
- Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
- Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung
Je höher der Pflegegrad, desto mehr Leistungen erhält die pflegebedürftige Person aus der gesetzlichen Pflegeversicherung. Den Bescheid über Ihre Pflegebedürftigkeit und den Pflegegrad sendet Ihnen die Pflegekasse per Post zu.
Leistungen der Pflegeversicherung
Beim Pflegegrad 1 unterstützt die Pflegeversicherung die pflegebedürftige Person vor allem mit Maßnahmen zur Förderung der Selbstständigkeit, zum Beispiel durch Beratungsangebote, Pflegehilfsmittel oder Leistungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung. Die Leistungen der Pflegeversicherung für die Pflegegrade 2-5 lassen sich in verschiedene Bereiche unterteilen:
| Pflegetyp | Leistungen |
|---|---|
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häusliche Pflege |
Pflegesachleistungen: Mittel zur Übernahme der Kosten für geeignete hauptamtliche Pflegekräfte, die die Pflege im Haushalt übernehmen. Pflegehilfsmittel: Ermöglichen Hilfsmittel eine Erleichterung der Pflege oder eine Linderung der Beschwerden oder eine selbständigere Lebensweise, werden diese durch die Pflegekasse finanziert, wenn sie nicht von einem anderen Leistungsträger (z. B. Krankenkasse) zu finanzieren sind. Die Notwendigkeit wird von der Pflegekasse geprüft. Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen können an kostenfreien Pflegekursen teilnehmen. Diese Kurse werden von Pflegekassen angeboten bzw. organisiert. |
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teilstationäre Pflege |
Kann eine häusliche Pflege nicht ausreichend sichergestellt werden, haben Pflegebedürftige Anspruch auf teilstationäre Pflege. Diese besteht aus Tages- oder Nachtpflege, die in dafür vorgesehenen Einrichtungen erbracht wird. Sie umfasst auch die Beförderungen von der Wohnung zur Einrichtung und zurück. Die Höhe der Aufwendungen hängt vom Pflegegrad ab. |
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Kurzzeitpflege |
Die Kurzzeitpflege kann für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung des Pflegebedürftigen oder für sonstige Krisensituationen, in denen eine häusliche Pflege oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder ausreichend ist, gewährt werden. Sie wird in einer vollstationären Einrichtung erbracht und kann für max. vier Wochen pro Kalenderjahr in Anspruch genommen werden. |
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vollstationäre Pflege |
Ist eine häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich, haben Pflegebedürftige Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen. Dabei werden vorrangig Aufwendungen für die Pflegeleistungen übernommen. Kosten für Unterbringung und Verpflegung werden nur im Umfang des gewährten Betrags nach Abzug der Pflegeleistung gedeckt. Kosten, die darüber hinaus für Unterbringung und Verpflegung sowie sonstige ggf. vereinbarte Zusatzleistungen entstehen, müssen die Pflegebedürftigen selber zahlen. |
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alternative Wohnformen |
Unterschiedliche Wohnformen wie Service-Wohnen, Mehrgenerationenhäuser oder "Wohnen für Hilfe" sowie andere betreute Wohngemeinschaften werden immer beliebter. Aufgrund des hohen Wertes für Selbstständigkeit und soziales Miteinander wird die gemeinschaftlich organisierte pflegerische Versorgung in betreuten Wohngruppen und Pflege-WGs in Form eines Wohngruppenzuschlags besonders gefördert. Dies gilt auch für Personen mit Pflegegrad 1. Neugründungen erhalten eine umfangreiche Förderung. |
Pflege im Ausland
Lebt die versicherte Person oder dessen mitversicherter Angehörige dauerhaft im EU-Ausland sowie in der Schweiz, Liechtenstein, Norwegen und Island, darf die deutsche gesetzliche Pflegeversicherung entweder Geldleistungen oder Sachleistungen erbringen. Eine Kombination von Pflegesach- und Geldleistungen ist nicht möglich. Außerdem ist die Mitgliedschaft in einer deutschen Krankenversicherung und die Meldung bei einer einheimischen Krankenversicherung eine Voraussetzung.
Hat ein Versicherter einen Anspruch aus dem Sozialversicherungssystem des ausländischen Aufenthaltsstaates, ruhen die Leistungen aus der deutschen gesetzlichen Pflegeversicherung.
Bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit werden im Ausland die gleichen Maßstäbe angesetzt wie im Inland. Der deutsche Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) bedient sich bei der Begutachtung eines Partner-Medizinischen Dienstes im jeweiligen Aufenthaltsstaat, der die Pflegebedürftigkeit prüft. Das Pflegegutachten wird wieder an den deutschen MDK geschickt, der die Pflegebedürftigkeit feststellt oder ablehnt und an die zuständige Pflegekasse weiterleitet.