Krankenversicherung • Pflegeversicherung

• Gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung
• Freie Krankenkassenwahl
• Pflichtversicherung oder Versicherungsfreiheit
• Mitgliedschaft und Beitrag
• Kostenlose Familienversicherung
• Leistungen der Krankenversicherung
• Aufgaben der Pflegeversicherung
• Die fünf Pflegegrade
• Leistungen der Pflegeversicherung
• Pflege im Ausland

Gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung

In Deutschland gibt es sowohl private Krankenversicherer als auch die gesetzliche Krankenversicherung. Alle Informationen auf den nachfolgenden Seiten beziehen sich auf die gesetzliche Krankenversicherung.

Die gesetzliche Krankenversicherung ist eine verpflichtende Versicherung für alle Arbeitnehmer, deren Einkommen (Jahresarbeitsentgelt) unterhalb der Versicherungspflichtgrenze liegt, sowie für viele weitere Personen. Arbeitnehmer mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze können dagegen eine private oder freiwillige Krankenversicherung abschließen.

Freie Krankenkassenwahl auch für Seeleute

Seeleute können - genau wie andere Arbeitnehmer auch - ihre Kranken- und Pflegekasse frei wählen. Früher waren Seeleute in der See-Krankenkasse und in der See-Pflegekasse pflichtversichert.  Im Jahre 2008 schlossen sich die See-Krankenkasse (inkl. See-Pflegekasse) in Hamburg und die Knappschaft in Bochum bundesweit zu einer Kranken- und Pflegekasse zusammen - zur Knappschaft mit Hauptsitz in Bochum. Die meisten Seeleute sind auch heute noch bei der Knappschaft kranken- und pflegeversichert.

Pflichtversicherung oder Versicherungsfreiheit

Ob ein Seemann in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung pflichtversichert ist oder ob er versicherungsfrei ist, richtet sich in erster Linie nach seinem Einkommen (Durchschnittsheuer). Wer ein hohes Einkommen hat und die sogenannte Versicherungspflichtgrenze übersteigt, ist versicherungsfrei und muss nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sein. Die Versicherungspflichtgrenze ist veränderlich und wird in der Regel jährlich angehoben.

Ein Seemann, der

• mit seinem Einkommen unterhalb der Versicherungspflichtgrenze liegt und
• auf einem Seeschiff unter deutscher Flagge fährt und
• seinen Wohnsitz in Deutschland oder in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union (EU) bzw. des Europäischen Wirtschaftsraumes (EWR) hat,

ist kraft Gesetzes in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung versichert. Der Seemann wird dann automatisch über seinen Arbeitgeber bei einer gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung versichert. Hierbei kann der Beschäftigte seine Krankenkasse frei wählen.

Mitgliedschaft und Beitrag sind unabhängig von Vorerkrankungen

Die Mitgliedschaft und auch der Beitrag richten sich nicht nach dem persönlichen Krankheitsrisiko (z. B. Gesundheitszustand, Alter, Geschlecht). Anders als in der privaten Krankenversicherung können damit auch Personen mit Vorerkrankungen Mitglied einer gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung werden.

Die Mitgliedschaft beginnt mit dem Tag der Beschäftigungsaufnahme und endet grundsätzlich mit dem Tag der Beschäftigungsaufgabe. Der Arbeitgeber meldet der Krankenkasse die Beschäftigungsaufnahme und das Ende der Beschäftigung.

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Kostenlose Familienmitversicherung

In der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung können Ehegatten oder eingetragene Lebenspartner und Kinder kostenlos mitversichert werden, soweit sie:

• ihren gewöhnlichen Wohnsitz im Inland oder einem Abkommenstaat (Europa) haben;
• nicht selbst versicherungspflichtig oder freiwillig versichert sind;
• nicht versicherungsfrei sind oder von der Versicherungspflicht befreit wurden;
• nicht hauptberuflich selbständig sind und
• kein Gesamteinkommen haben, das ein Siebtel der Bezugsgröße nach § 18 SGB IV übersteigt. Bei Ausübung einer geringfügig entlohnten Beschäftigung liegt die Einkommensgrenze bei 450, - €.

Kinder können grds. bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres aufgenommen werden. Bei fehlender Erwerbstätigkeit gilt das 23. Lebensjahr. Befinden sich die Kinder im Studium oder in Schul- oder Berufsausbildung ist eine Familienversicherung bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres möglich. Allerdings gelten o.g. Bedingungen entsprechend, d.h. es müssen beispielsweise die Einkommensgrenzen eingehalten werden.

Gerade für europäische Seeleute ist die Familienversicherung ein echter Vorteil, weil auch Familienangehörige im europäischen Ausland in der deutschen Krankenversicherung mitversichert sind. Die Familienangehörigen müssen also nicht in Deutschland wohnen, um Leistungen zu erhalten.

Befindet sich der gewöhnliche Wohnsitz des Familienangehörigen in einem Staat, mit dem Deutschland ein Sozialversicherungsabkommen geschlossen hat (z.B. Spanien), kann der Arzt seine Leistungen direkt mit der Krankenversicherung in Deutschland abrechnen. In der Praxis ist es aber üblich, dass der Versicherte die Leistungen direkt mit dem Arzt abrechnet und die Kosten zur Erstattung bei seiner Krankenkasse einreicht.

Befindet sich der gewöhnliche Wohnsitz eines Familienangehörigen eines Seemanns im europäischen Ausland, übernimmt die deutsche Krankenversicherung die anfallenden Kosten.

Deutschland hat mit vielen Staaten außerhalb Europas Sozialversicherungsabgekommen abgeschlossen. Einige Abkommen umfassen nur einzelnen Sozialversicherungszweige (z. B. die Rentenversicherung), andere Abkommen alle Versicherungszweige. Wir haben für Sie eine Liste der Staaten mit Sozialversicherungsabkommen mit Deutschland erstellt.

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Umfangreiche Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

Die deutsche gesetzliche Krankenversicherung bietet umfangreiche Leistungen. Gesetzlich Versicherte haben einen Anspruch auf diese Leistungen mit Beginn der Versicherung - in der Regel mit dem Beginn der Beschäftigung. Der Leistungsumfang ist gesetzlich im Fünften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) geregelt:

Aufgaben der gesetzlichen Pflegeversicherung

Die gesetzliche Pflegeversicherung hat die Aufgabe, die pflegerische Versorgung ihrer Versicherten sicherzustellen. Die Pflegeversicherung unterstützt dort, wo die Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person eingeschränkt ist. Je nach Pflegegrad und Pflegetyp zahlen die Träger der Pflegeversicherung unterschiedliche Beträge aus.

Für die Pflegeversicherung sind die Pflegekassen zuständig, die bei jeder gesetzlichen Krankenkasse eingerichtet sind. Die Rechtsgrundlage für die gesetzliche Pflegeversicherung ist das Elfte Buch des Sozialgesetzbuches (SGB XI). Für die gesetzliche Pflegeversicherung sind die Pflegekassen zuständig, die bei jeder gesetzlichen Krankenkasse eingerichtet sind.

Die fünf Pflegegrade

Die gesetzliche Pflegeversicherung ist für die pflegebedürftigen Menschen da. Als pflegebedürftig gelten Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die Verrichtungen in wichtigen Lebensbereichen auf Unterstützung angewiesen sind. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK), der auch für die Pflegekassen tätig wird, prüft auf Antrag die Pflegebedürftigkeit. Die Gutachterin oder der Gutachter schaut sich vor allem folgende sechs Lebensbereiche ("Module") an:

• Modul 1 "Mobilität" (d.h. körperliche Beweglichkeit und Koordinierung)
• Modul 2 "Geistige und kommunikative Fähigkeiten" (z.B. Erinnerungsvermögen, Entscheidungen treffen, komplexere Handlungen ausführen, Risiken und Gefahren erkennen usw.)
• Modul 3 "Verhaltensweisen und psychische Problemlagen" (reicht von allgemeiner Rastlosigkeit über Ängste hin zu aggressivem Verhalten oder Depressionen)
• Modul 4 "Selbstversorgung" (z.B. Körperpflege, Umkleiden, Essen und Trinken)
• Modul 5 "Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen – sowie deren Bewältigung" (dazu zählen medizinische Selbstversorgung oder Arztbesuche eigenständig zu bewältigen)
• Modul 6 "Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte"

Bei dem rund einstündigen Besuch macht sich eine Gutachterin bzw. ein Gutachter anhand der oben genannten sechs Lebensbereiche ein Bild vom Ausmaß Ihrer Pflegebedürftigkeit. Dabei werden die einzelnen Module in ihrer Bedeutung für die Pflegebedürftigkeit unterschiedlich gewichtet.

Die Gutachterin oder der Gutachter wird Sie darum bitten, von Einschränkungen und Problemen im Alltag zu erzählen. Im eigenen Interesse sollten Sie dabei möglichst nichts auslassen oder beschönigen. Unser Rat: Bitten Sie eine Vertrauensperson, bei dem Termin dabei zu sein.

Der MDK erstellt ein Gutachten, das er an die Pflegekasse sendet. Es ist Grundlage für die Zuordnung eines Pflegegrades, die anhand eines Punktesystems erfolgt:

• Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
• Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
• Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
• Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
• Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Je höher der Pflegegrad, desto mehr Leistungen erhält die pflegebedürftige Person aus der gesetzlichen Pflegeversicherung. Den Bescheid über Ihre Pflegebedürftigkeit und den Pflegegrad sendet Ihnen die Pflegekasse per Post zu.

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Leistungen der Pflegeversicherung

Beim Pflegegrad 1 unterstützt die Pflegeversicherung die pflegebedürftige Person vor allem mit Maßnahmen zur Förderung der Selbstständigkeit, zum Beispiel durch Beratungsangebote, Pflegehilfsmittel oder Leistungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung. Die Leistungen der Pflegeversicherung für die Pflegegrade 2-5 lassen sich in verschiedene Bereiche unterteilen:

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Pflege im Ausland

Lebt die versicherte Person oder dessen mitversicherter Angehörige dauerhaft im EU-Ausland sowie in der Schweiz, Liechtenstein, Norwegen und Island, darf die deutsche gesetzliche Pflegeversicherung entweder Geldleistungen oder Sachleistungen erbringen. Eine Kombination von Pflegesach- und Geldleistungen ist nicht möglich. Außerdem ist die Mitgliedschaft in einer deutschen Krankenversicherung und die Meldung bei einer einheimischen Krankenversicherung eine Voraussetzung.

Hat ein Versicherter einen Anspruch aus dem Sozialversicherungssystem des ausländischen Aufenthaltsstaates, ruhen die Leistungen aus der deutschen gesetzlichen Pflegeversicherung.

Bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit werden im Ausland die gleichen Maßstäbe angesetzt wie im Inland. Der deutsche Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) bedient sich bei der Begutachtung eines Partner-Medizinischen Dienstes im jeweiligen Aufenthaltsstaat, der die Pflegebedürftigkeit prüft. Das Pflegegutachten wird wieder an den deutschen MDK geschickt, der die Pflegebedürftigkeit feststellt oder ablehnt und an die zuständige Pflegekasse weiterleitet.

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